Vous,

 Monsieur    Madame   Mademoiselle
Prénom *
Nom *
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Code Postal *
Localite *
Téléphone    Domicile
Téléphone   Professionnel
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Profession
Date de Naissance   jj   mm   aa
Date de Permis auto   jj   mm   aa
Votre Véhicule

Marque

Modèle

 

Puissance Fiscale

CV  Type (voir carte grise)

 

Energie 

Date 1ère  Mise en Circ.  jj   mm   aa

 

Date d'achat  jj   mm   aa

Achat à Crédit/Leasing  OUI  NON  

 

USAGE              Promenade

  Besoins professionnels  

                         Trajets domicile/travail

Tournées régulières  

 

KILOMETRAGE ANNUEL 

Conduite Exclusive Couple    OUI            NON   

 

GARANTIES SOUHAITEES

Respons. civile Protec. Juridique Recours 

OUI 

Vol, incendie

OUI            NON   

Bris de glaces 

OUI            NON   

Dommages Tous Accidents (« tous risques »

OUI            NON   

Vol par effraction des effets personnels

OUI            NON   

Individuelle Conducteur  

OUI            NON   

Assistance

OUI            NON   

 

COEFF. DE BONUS A LA DERNIERE ECHEANCE         date  jj   mm   aa

SINISTRES DECLARES AU COURS DES TROIS DERNIERES ANNEES

Date

Nature*

Corporel

Responsabilité ( % )
*Accident, Vol, Incendie, Bris de glaces, Autres
mm   aa

Oui      Non

%

mm   aa

Oui      Non

%

mm   aa

Oui      Non

%

OBSERVATIONS :
Réponse par*

Fax

Courrier  

Email 

Nous vous remercions et vous répondrons dès réception.


* = CHAMPS OBLIGATOIRES