Vous,

 Monsieur   Madame   Mademoiselle

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Votre Habitation Maison Individuelle     Appartement
Vous êtes :       Propriétaire     Locataire
Il s’agit de votre résidence Principale     Secondaire
Est-elle située à plus de 50 mètres 
d’une habitation régulièrement habitée :    
OUI      NO N
Nombre de Pièces Principales :  
(Salons, Salle à manger, Chambres, Bureaux, Dressing, Mezzanines)
Pour pièces de + de 30 m² ,
 indiquer surface de ces pièces :
Surface des dépendances : 
Capital mobilier à garantir :
Dont, pour les objets précieux :      0%          15%          30%
Capital assuré en vol et dégâts des eaux limité à 50% du capital total :    OUI      NO N
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